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记者观察 | 职工医保拟改革个人账户,普通门诊医疗费将可报销!

信息来源: 时间:2020-08-29

     8月26日,国家医保局就《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》公开征求意见。征求意见稿提出,加快基本医保重点领域和关键环节改革,通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平可持续。


      征求意见稿提出,建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院支付政策的衔接。


    征求意见稿提出,科学合理确定个人账户计入办法和计入水平,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准,由省级医保部门按照以上原则,指导统筹地区结合本地实际,统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。


     征求意见稿提出,个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。


    征求意见稿提出,对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。加快制定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

“资金置换”改革将带来哪些影响




我国在1998年建立了“统账结合”的职工医保制度,单位和个人共同缴费,住院费用由统筹基金支付,门诊费用主要由个人账户支付。1998年印发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确了个人账户资金是基本医保基金的一部分,并规定:职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。


《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,当年参加职工医保32925万人,个人账户累计结存8426亿元。而在2018年,个人账户累计结存7284亿元。这也意味着,仅仅一年时间,职工医保个人账户又新增近1200亿元。


8月26日,国家医保局就《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》公开征求意见,意味着社会关注已久的职工医保个人账户改革路径越来越清晰。通过“资金置换”改革,今后,职工医保参保人员普通门诊医疗费用将由“自付”走向报销,个人账户并没有被取消,但存在的意义也将越来越小。此项改革将给广大参保人员带来什么影响?



个人账户有弊端但没有取消


“个人缴费完全进入个人账户、单位缴费较高比例划入的情况,降低了医保基金发挥互助共济的功能。”国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非表示,需要回归医疗保障的本质,对个人账户作出与新环境、新形势、新政策目标相适应的调整和改革。


“随着职工医保全覆盖以及全民医保建成,个人账户已完成了激励职工医保参保积极性、提高职工缴费意愿的历史任务。同时,以个人账户制度来承担门诊费用的保障,问题越来越多。”中国社会科学院经济研究所研究员王震将“问题”总结为3点:一是个人账户不能调剂使用,存在大量结存,一部分群体出现较大的门诊费用支出时却难以承担;二是个人账户保障功能有限,虽然可以从年轻时积累、老年时使用,但个人账户对缓解老年时的高额医疗费用也是有限的;三是个人账户保障功能较弱,参保人员在就医时更倾向通过住院使用统筹基金。


改革后,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。


“之前个人账户的资金是基本医保的一部分,执行基本医保基金的规定,只能支付职工本人的医疗费用。”国家医保局待遇保障司相关负责人表示,改革后,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用;过去只能支付定点医疗机构的费用,改革后将扩大到可支付在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用;同时还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。


国家医保局待遇保障司相关负责人强调,改革不涉及个人账户存废,改革后不仅医保待遇不会减,同时也不增加个人缴费,改革前个人账户积累的资金仍归个人所有。


普通门诊可报销强化互助共济


划入个人账户的钱少了,统筹基金的盘子就变大了。“资金置换”后,建立健全职工医保门诊共济保障机制是今后改革的着力点。


当前,我国职工医保除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、获得较高的待遇保障外,其他大部分门诊费用主要通过个人账户支付或个人自付。大部分健康人群个人账户大量结余,少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出,个人负担沉重。比如,一些门诊特殊疾病,如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等,所花费用往往比住院更高、负担更重;我国慢病人群数量庞大还在递增,如一般的高血压、糖尿病每次治疗费用并不高,但长期持续治疗吃药,年度累积的医疗费用负担就比较重;普通门诊费用不能报销影响就医行为,延误早发现、早治疗,反而带来更大的医疗费用负担。


“门诊费用不一定低,不少门诊疾病医疗费用负担也相当沉重。”中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡表示,从医保的角度来看,不保小病虽节约了小额门诊费用支出,但带来了更多的大病、更大的住院费用支出,造成了基金使用低效率。

根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,改革后,多发病、常见病的普通门诊医疗费将纳入统筹基金支付范围。“提高门诊保障水平,是通过优化个人账户的结构,增强做大统筹基金,同步扩大基金的保障范围,把门诊小病纳入到保障范围,让老百姓对身边的医疗服务放心、满意。”国家医保局待遇保障司相关负责人说。


为促进健康管理打开关键之门


当前慢性病已经成为威胁我国居民健康水平的主要疾病。《“健康中国2030”规划纲要》提出实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。


“门诊统筹的健全和完善,意义不仅在于提供更好、更公平的门诊保障,还在于为医疗保险促进健康管理打开了一扇关键之门。”王宗凡表示,在建立健全职工医保门诊统筹的过程中,随着基层服务能力提升,需要逐步实行门诊基层定点就医、按人头付费等举措。通过门诊的支付方式改革,可以激励基层医务人员积极主动开展健康管理、慢病管理,从而促进人民群众的健康,提升医保基金使用效率。


“群众参保不是为了个人账户上资金的积累。”王震表示,将计入个人账户的部分资金置换为门诊费用的共济保障机制,弱化个人账户不会对参保人员的门诊保障权益造成负面影响,实际保障水平还是提高的。同时,将原先因为没有门诊统筹而发生的过度住院减下来,减少对住院的需求,也是当前推动分级诊疗的重要措施。


“慢病的诊治主要集中在基层医疗机构、门诊等场所。”中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临认为,完善职工医保门诊统筹保障机制也将为深化医改、实现“保基本、强基层、促健康”的理念提供抓手。


一些专家也表示,《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》提出支付比例从50%起步,相较于职工医保住院政策范围内80%以上的报销比例,仍然较低,今后还需通过降低起付线、提高报销比例和封顶线等举措,逐步提高普通门诊统筹待遇水平,更好引导患者基层就医、门诊看病。